恽铁樵
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    恽氏在临床治疗方面,有很多独特见解和经验,这里举几个病种为例,作简略介绍。
一、从形能推考痨瘵的病机
    恽氏认为一般初病咳嗽吐血,不以为痨,必待初期证状已过,见潮热掌热,然后谓之痨病,这就说明古人从形能立论定名,因此,他对肺痨病从形能推考,观察到肺的健全与否,关系于肾,体会到古人乙癸同源、金水相生的义表。他提出由肺病肾谓之痨,由肾病肺谓之瘵两大类。由肺病肾,大多由于吐血。所以导致吐血,有三个原因:其一,由于风咳嗽久不愈,气血受伤,或由药误或由误补;其二,由于举重伤力,剧烈运动,损伤肺络;其三,由于盛怒伤气,肝胆上逆,大吐血,肺阴受伤,痰中夹血。这三种,治不如法,渐成肺痨,从肺脏本身而起。指出第一种吐血,以荆芥、防风、象贝、杏仁等疏泄风邪;  以茜根炭、藕节等止血;  若风邪郁肺化热的,同时以黄芩、款冬等等。第二种吐血,轻者以七厘散,重者以地鳖虫、紫金丹止血去伤。第三种,特效药是花蕊,平时以茜根炭、地榆炭、仙鹤草、五胆药墨、三七等为副药。失治误治,病渐及肾,初见腰酸、遗精、阳萎等等,进而肩耸背驼,头渐前倾,面色(白光)白,形寒,自汗,臂酸,甚则指头作胀,这种病候,主治在肺,而兼治在肾,多宗保和汤之类。由肾病及肺的,首先由于肾虚,有三个因素:其一,由于房劳,男女皆同;其二,由于勉强操作,不知摄养;其三,从遗传来,由于先天不足。这三种酿成痨瘵,病本在肾,而后及肺,主治在肾,而兼治在肺,多宗补中地黄丸、菟丝子丸等等。始见阴虚而咳,以紫苑、麦冬、沙参为主;骨蒸以桑皮、地骨皮为主;气喘的以蛤蚧为主;自汗,盗汗的以獭肝散为主,随症加以副药。虽然,对这个病型提出治法,但难期痊愈,同时不知保养摄生者多死,其由先天不足遗传来的,虽卢扁无能为力。
    总结恽氏治疗痨瘵,除以肺肾为主外,健脾胃也是一个重要环节,培土生金之法,有正确而重要的意义。更指出《沈氏尊生书》中所列之方可法,葛可久《十药神书》之方最妙。一般都结合补气补血为法,但药治是利用机体的自然反应,药物非能于体内无者加以补益,以故痨瘵的治疗,方药不在乎多。又慢性病不象热病多变化,所以既辨明了证状,掌握了适当的方剂,不能常常更换,即有出入,也不过几味,有服药七八剂,然后略见微效的,有须二三十帖才能见效的,药不对证,固然不对,药不及效,半途更张,也是错误的。
二、明证用附子的辨证
    恽氏对附子的运用有很多的理论,这里总结他在阴证病机用附子的经验。他认为用附子难在于辨证正确和掌握时机。因此,他提出阳证与阴证的鉴别,明确阴证、阳证的标准,例如阳证出汗,肌肤必热,阴证出汗,肌肤则凉;阳证厥逆,初见指尖凉,人王部必隐青,面赤而亮;  阴证四逆,手腕背冷,初不面赤,戴阳乃赤,人王部不隐青,头必汗出;阳证烦躁,面赤、知红绛、汗多、渴饮、脉滑;阴证烦躁,郑声无力、肢凉、脉沉微;这是阴证、阳证辨别要点。当阴证阳证昏杂互见的时候,更指出以阴证为重,认为戴北山“通体见有余,一处见不足,从阴证治爱体见不足,一处见有余,从阳证治”之语最扼要。病人见肌肤津润、郑声、蜷卧、额凉、肢冷、其脉迟缓沉软,都是阴证,即使同时见目赤、舌焦等等,切不可误认为阳证,这是阴证紧要关头。
    阴证还有一特征,一自利完谷,所下如其所食,绝不消化,杂以黑水,俗名漏底,急用附子,药后能得酣眠,全身有阳和之气,膀胱气化得行,小溲奇长,漏即止,此在生理形能上,也属于伸此绌彼之理。同时指出,得附子回阳之后,若见舌干、恶热、面赤、谵语、数日甚至十余日不大便,漏底之阴证,一变而为府实之阳证,谓之“中阴溜府”。盖阴证用附子,所以引病以阴转阳,阴为脏,阳为府,故曰“中阴溜府”,此种府证,有可用黄龙汤下的,有宜半硫丸通下的。
    此外,恽氏在少阴证理中、四逆辈一般挈证之外,更在色脉方面指出阴证垂危特征,为急用附子的依据。如:
    1.辨脉: “脉硬有汗”是特征。脉紧无汗,为寒邪在表,属太阳证;脉紧甚理而反汗出,乃少阴亡阳危证(少阴证一般脉微沉细,若脉紧而硬,病更危重)。
    2.辨舌: “舌色干枯”是特征。舌色干枯如荔枝壳,色紫棕,如劫津状,为肾阳不能上承,不同于阳证热盛津液受劫的舌色干绛,参合证状,可断为阴证。
    3.辨证: “肌肤津润”是特征。舌苔劫津,同时并见四肢冷,头汗见,肌肤津润,为阴证。阳证劫津,肌肤干燥无汗;阴证劫津、肌肤津润汗出,明显可辨。
    恽氏认为伤寒少阴证,附子固然可以挽回,然限于脉不乱,面部不肿,气不急,头汗未至发润之候。此四种有其一,即属难治,有其二,便属不治。所以然者,以附子温肾回阳,振奋分泌,必须内在的活力不竭,然后有通假挹注之可能,以上四者,见其二,即是“活力”已竭之证,人力不能回天。因此,他在临床上特别注意亡阳的病机,指出由浅渐深有四步:最初,手腕之背面与手背先冷;进而汗出手腕肤凉,全手皆冷;再进四逆,手冷过肘,足冷过膝;最后,体温外散,肌肤冷,溴汗出。在第一步,为亡阳之机兆,第二步,为亡阳之的证,用附子最有疗效;第三步,亡阳已临危机,急进附子,犹可望机转;若入第四步,则用附子的时机已失,难望挽回了。
三、治疗麻疹的经验
    恽氏对于麻疹的治疗,可以说完全是运用伤寒的理、法、方、药,病宜表散,宗《伤寒论》之法,病忌攻下,守《伤寒论》之禁。首先提出麻疹的病理,只病三阳。麻疹的治疗,主要宜透发。总的概念是:认为邪机始于肺胃,以宣肺、发表、解肌、透疹为治疗的根本原则。基本法则有三个步骤:初期宣肺解表,中期解肌透疹,后期养阴清化;这三个步骤,可以说是一定的规律。他强调治疗必须顺机体抗病的本能,因势利导。麻疹透发以疹点稠密于面部,尤以两颊及鼻准人王部畅透红润为顺利,这是邪毒出于阳分、表分,为顺证、轻证;假使面部疹点不见,甚至面白,为邪机内,隐和将引起肺炎等并发症,为重证、逆证。只要认清这个形势,治疗不失其机,病无不有愈的。他又认为麻疹的顺证、轻证,赖人体自然抗病本能,不药也可自愈,用医药就在乎重证而使之轻,逆证而使之顺。因此,主重“因势利导”“拨乱反正”八个字。人体抗病趋势向外,助其透外,就是“因势利导”;邪机不达表而内陷,使之达表,就是“拨乱反正”。恽氏坚决反对二事:一为用保赤散类泻药,一为用石斛养阴,认为是违反病机形势,与生理抗病本能为难。在他所著的《保赤新书》中说,很多病家,以意会之,抱定小儿病不外风寒食积,妄用保赤散等一类泻药,犯《伤寒论》太阳病误下之禁;  见热盛,惟恐起惊,以牛黄丸等一类有麝香的惊药预防惊风,引热入脑,认为都是盲人骑瞎马,夜半临深池,非常危险的。还有早用石斛则甘凉抑遏邪机,疹不得透发,就发生种种恶候而不可收拾,指出麻疹有未尽透达而病邪燥热,有见舌干津伤者,却宜鲜生地,生地能清血中亢热,增加血中津液,似与石斛相类而实际不同。
    恽氏分析麻疹初期有三个逆证:气急鼻扇、面白唇燥、大便泄泻。气急鼻扇为邪毒蕴于肺,气道呼吸不利,当帮助肺脏驱逐风寒,无汗的宜麻黄发燥,有汗的用荆芥、防风、葛根等疏散,并用杏仁、象贝母、桑叶等副药以宣肺。面白唇表,为热向内攻,邪毒聚于阳明,因表闭无汗,热不得出,还是无汗用麻黄发汗,有汗用葛根解肌,舌红加黄芩,口渴、汗多、烦躁加石膏。大便泄泻为邪机下陷,疹点就不见,或见得很少,疹点已经见的,就会忽然没有,病必剧变,须先辨寒热,若是热泻,舌色必红绛而干糙,粪必甚臭,其色老黄,以葛根为主;  若是寒泻,以炮姜为主,还得用透表的葛根副药,最好加柴胡,既能解肌退热,又能升举下陷。
    此外,他常用无价散以透疹,每次用0.3g~0.15g之间;  芫荽菜泡汤外熨人王部,使面部红润,为稳妥有效的外治方法。
四、小儿一般惊风的治疗
    恽氏认为小儿一般惊风,内因于停积,外因于风寒、惊怖,单丝不成线,必三者为缘乃能致病。病的重心在于胃热,肝胆亦热,热则上行,炎症及于头脑。因此小儿热病当汗当清,悉从伤寒温病之法,千万不要存一个预防起惊的成见,而妄用治惊的香药,即使因高热有惊风预兆的,亦以清热降火为主,以消导食积为辅,不使邪热上炎入脑,可以防患未然。他说:“热病实则传阳明,虚则传少阴,若小儿热病,惟恐起惊而妄投惊药,病的转变就换了一条途径,直向神经系而为惊。误汗致痉,在《伤寒论》已经明白指出,误用香药而致痉,则仲景所没有说过。”他从实践中观察到这一个病机,是惊风之成因,所以他坚决反对小儿热病不从伤寒温病之治法,而仅仅于防惊治惊而用香药,认为是平白地引狼入室。
    小儿一般惊风将作,有前兆症状,可以从患者的唇舌、手指、眼睛及人王部的色候观察出来,由浅入深,可归纳为下列四类:
    1.唇常动,舌尖常舐唇,唇舌干绛,面色青,手指冷,啼哭无泪,目光异常。
    2.手指有力,食指与拇指相附着作交叉式,握拳,拇指出于中指之间,尤非佳兆。
    3.眼白发红,有红筋出现于巩膜。
    4.人王部(面部中央,鼻准两旁)隐青色与指尖冷往往同时并见。
    小儿发热出现以上症状,为将作惊风之前兆,急宜发汗解肌、清热凉血,用葛根芩连汤之属合薄荷、芦根、生地等,无汗的,亦可用麻黄,汗出热解,可以弭患无形。若不以解热清透为法,热灼神经,在内肝、胃、大小肠以及腺体皆起变化,进而证见面青或赤、唇燥、指头凉、手指闰动、握拳有力、目光转动不灵、多啼、或迷睡、泄泻青粪,为惊风将成之候,在上述方中加酒炒龙胆草0.5g、0.9g以泻肝胆之热,可以免致燎原之祸。用龙胆草,须与当归身、生地养血药同用,无汗者亦不忌麻黄。
    若邪热炽盛,热灼神经,上燔入脑,证见手足抽搐,眼皮、口唇皆牵动,阵阵发作,目上视或歧视,或直视不能瞬,颈项强,或项反折,或角弓反张,此惊风已成,恽氏主张以息风镇痉的虫类药如僵蚕、蕲蛇、全蝎、蜈蚣等为主,但指出这些药只能用于惊风已成之顷。他更阐明药治的理论,虫类弛缓,能制止抽搐、痉挛、撮口、直视等惊风证状,蜈蚣为最猛悍,全蝎次之,有用全蝎尾不能制止之风,用蜈蚣则无有不止的。惊风以撮口为最酷烈,非蜈蚣不能取效,寻常抽搐,全蝎足够制之,蜈蚣息风,中病即止,不可多用。又指出虫类治惊,有燥血之弊,所以同时必须配合当归、生地等养血药,所谓治风必兼养血,都是经验之谈。
    要之,恽氏认为由于风寒化热与食积、惊怖为缘所导致的一般惊风,以解表、清热、消导合用,故麻、葛不妨用,而大黄、芒硝不可轻投,羚羊(脑膜炎惊风不在此禁例)亦为禁忌,盖峻剂攻下,须防内陷,羚羊泻肝,诛伐无罪,虽能止抽搐,但病儿迷睡无神,后遗症不良。此外,恽氏更分析惊风恶候,如摇头、鱼口、解颅,以及对脑膜炎惊风的鉴别等等,俱详所著《保赤新书》、《神经系病理治疗》等书中。在晚年放罗氏牛黄丸之制,自制“安脑丸”一方,配合汤方合用,多获疗效。适应证如下:
    ①一般小儿发热,有惊风的前兆,指头抽动,寐中惊跳等。未成惊者,以退热为主。主证唇红而干,舌色干绛,有汗,手微凉,鼻旁青色者,葛根芩连汤加龙胆草、安脑丸主之,处方如下:葛根3g  黄芩3g  川黄连0.9g  龙胆草0.6g  安脑丸1粒(化服)。
    ②小儿发热,见惊风抽搐者,或虽不发热而目光有异征,神气不敏活者,虽未见抽搐,亦须照惊风已成法治之,处方:炙蝎尾0.3g(研末冲)    天麻3g  防风2.4g  知母3g  龙胆草0.9g  独活1.8g  当归身9g  薄荷3g  安脑丸3粒(化服)。
    ③发热,神昏,抽搐,项反折,后脑酸,为脑脊髓膜炎证,处方:乌犀尖0.9g  蝎尾0.6g(炙研冲)  薄荷3g  鲜生地9g  防风3g  独活3g  龙胆草1.5(炒)  安脑丸3粒(化服)  川黄连0.9g。病重者,须连服4、5贴,并且第1贴可加羚羊0.6g。