【髋关节】

 

    1.望诊 站立位有无髓关节畸形、臀部肌肉萎缩、腰前凸代偿性增加、大腿皮肤皱折加深，下肢有无内收、外展或内外旋转畸形和下肢短缩或增长的改变；同时还要观察两侧髂嵴和两侧臀皱襞是否在同一水平线上。行走时患肢能否持重，步态是否均匀、稳定，并描述步态的特点。

 

    2.触诊 髋关节肿胀，可触及其周围皮肤张力增高。髋关节脱位，可在异常部位触到股骨头或扪及股动脉搏动减弱。臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带。弹响髋可在粗隆处触及肌腱的弹跳，并出现弹响声。大粗隆处浅压痛伴有囊性肿块，多为大粗隆滑囊炎。

 

    3.髋关节活动度检查 中立位为髋关节伸直，髌骨向上。

 

    关节活动度（图23）如下：

   

    屈曲：130°～140°后伸：10°～15°外展：30°～45°内收：20°～30°内旋：40°～50°外旋：30°～40°

 

    4.特殊检查

 

    （1）单腿独立试验（图24）：患者直立，背向医生，患肢屈髓屈膝上提，用健肢单独站立。正常时，骨盆向健侧倾斜，患侧臀皱襞向上提起，称为阴性。同法使患肢单独站立，如发现健侧骨盆及臀皱襞下降，即为阳性，见于髋关节病变或臀中、臀小肌麻痹。

   

    （2）望远镜试验：患者仰卧位，下肢伸直，医生一手握住小腿，沿身体纵轴向上推；另一手摸着同侧大粗隆，此触及有活塞样活动感，为阳性。见于先天性髋关节脱位，尤以幼儿体征更为明显。

 

    （3）“4”字试验（图25）：患者仰卧，嘱患肢屈髋屈膝并外旋髋关节，使其外踝置于健侧下肢膝关节上部，形如“4”字。若无法完成“4”字动作而髋部疼痛者，为髋关节病变。若能完成“4”动作时，医生一手压对侧的髂前上棘，另一手将患肢膝关节内侧向下压，如出现骶髂关节部疼痛，则为阳性。见于骶髂关节炎等骶髂部病变。

   

    （4）屈膝屈髋分腿试验：患者仰卧，双下肢屈曲外旋，两足底相对，医生两手分别置于膝做双膝分腿动作，出现股内侧疼痛，为阳性，提示内收肌痉挛。

 

    （5）足跟叩击试验：患者仰卧，两下肢伸直，医生以一手将患肢略作抬高，另一手沿体纵轴叩击其足跟，使髋部产生震痛，为阳性，见于髓部骨折、炎症或下肢骨折。

 

    （6）中立位试验：患者仰卧，下肢伸直，医生用手平托患肢足跟，足呈外旋位为阳性，见于股骨颈骨折。

   

    （7）髂胫束挛缩试验（图26）：患者侧卧位，患侧在上，将健侧髓膝关节屈曲，抱于胸前；医生站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患肢踝关节上方，使膝关节屈曲90°，患髓先屈曲后外展再伸直，此时医生除去外力使其自由坠落，如有髂胫束挛缩，则患肢可被动地维持在外展位，则为阳性，并可骼崎与大粗隆之间摸到挛缩的髂胫束。

   

    （8）托马征（图27）：患者平卧，健侧髓膝关节尽量屈曲，使大腿贴紧躯干，双手抱住膝关节，并使腰部贴于床面，如患髓不能完全伸直，或虽伸直但腰部出现前突，则托马征阳性，并应记录患髓关节屈曲角度。见于髓关节僵硬，腰椎结核或骼腰肌痉挛。

 

    【膝关节】

 

    1.望诊 比较两侧股四头肌，特别是观察股四头肌内侧头有无明显萎缩。当膝关节屈曲位，骸韧带两侧“膝眼”消失，表明关节有肿胀。站立时双腿并拢，两腿股骨内髁及双足内踝可以接触。若两内踝分离，即为膝外翻，又称“X”型腿；若两内髁分离，即为膝内翻，又称“O”型腿（图28）。膝内、外翻畸形，常见于佝偻病、股骨下端或胫骨上端骨折、骨髓炎或软骨发育不良等引起，因骺板生长不对称所致。在站立时，膝关节呈明显的过伸状态，称为膝反屈或称为军刀腿（图29），常见于小儿麻痹后遗症。股骨内、外髁任何一侧见有局限肿大，伴浅静脉怒张，提示有肿瘤的可能性。

   

    2.触诊 确定压痛的部位，对诊断膝关节疾患十分重要，膝部常见压痛点（如图30）示。若发现肿块（包括胭窝部），应检查其大小，硬度，深度，有无压痛与周围组织及膝关节活动的关系。膝关节周围触及滑膜增厚、变韧，提示慢性滑膜炎。在伸直膝关节时，将骸骨作上下或左右推移时，出现沙沙的摩擦音及痉痛，提示骸骨软化症。膝关节在运动时出现音调清脆的弹响同时伴有疼痛者，提示半月板损伤。

   

    3.膝关节活动度检查 中立位为膝关节伸直。

 

    膝关节活动度（图31）如下：

   

    屈曲：120°～150°过伸：5°～10°内旋约：10°外旋约：20°

 

    4. 特殊检查　　　　

 

    （1）浮髌试验（图32）：患者仰卧位，患肢伸直放松，医生一手虎口对着骸骨上缘，手掌压在骸上囊上，使关节积液集中在骸骨之下，另一手食指以垂直方向挤压髌骨，并迅速放开。如感觉髌骨浮动或有撞击股骨髁的感觉，即为阳性，提示膝关节内有积液。

   

    （2）髌骨摩擦试验：患者仰卧，患肢伸直放松，医生用一手按压住骸骨，并使其在股骨髁关节面上作上、下及左、右的移动，如有摩擦音或患者感觉疼痛，则为阳性。提示骸骨软化症。

 

    （3）麦氏（McMurray征）试验（图33）：患者仰卧，医生一手握住患肢足部，另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内、外侧关节间隙，先使膝关节极度屈曲，然后将小腿内收，外旋，并逐渐伸直膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响，说明内侧半月板损伤。

   

    反之使小腿外展、内旋，逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。

 

    （4）研磨试验（图34）：此试验为鉴别侧副韧带损伤与半月板损伤的方法。患者俯卧位，下肢伸直，患膝屈曲90°，可请一助手将大腿固定不使转动，医生双手握住足踝沿小腿纵轴提起小腿，然后再内外旋转小腿，此时侧副韧带处于紧张状态，如有损伤，在旋转时会引起疼痛，提示侧副韧带损伤。另一方法是医生双手按压足部，并内外旋转小腿，若出现疼痛，提示半月板损伤。

   

    （5）侧向挤压试验（图35）：患者仰卧，伸直下肢，医生一手握住踝关节向外侧施加压力，另一手在膝关节作向内侧加压，使膝关节内侧副韧带承受外翻张力，如有疼痛或有侧方活动，则为阳性，提示内侧副韧带损伤。如作相反方向施加压力，使膝关节外侧副韧带承受内翻张力，此时有疼痛或侧方活动，提示外侧副韧带损伤。

   

    （6）过伸试验：患者仰卧，膝关节伸直，医生一手抬起小腿，另一手按压住膝部，使膝关节出现被动过伸运动，如有疼痛为阳性。可见于半月板前角损伤、股骨髁软骨损伤或脂肪垫肥厚、损伤等。

 

    （7）抽屉试验（图36）：患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医生可坐在患者的足部，以稳定其足，双手握住小腿上端作前拉后推的动作，如小腿上端能向前拉动，说明前交叉韧带损伤；如小腿上端能向后推动测说明后交叉韧带损伤。

 

    【踝关节与足】

 

    1.望诊 正常踝关节两侧可见内、外踝的轮廓；在跟腱的两侧亦各有一凹陷区（肥胖的妇女不甚明显），当踝关节背伸时可见伸肌腱在皮下的走行。

 

    踝关节肿胀时，上述的轮廓全部消失。此外在足部常见如下畸形（图37）：

   

    扁平足（平足）：纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展。

 

    马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地。

 

    内翻足：足内翻常伴足弓高度增加。

 

    外翻足：足外翻伴足弓变平。

 

    跟足：与马蹄足相反，站立时足跟着地。

 

    弓形足：与扁平足相反，纵弓过高。

 

    (足母)外翻：(足母)趾长轴向外侧偏斜，常伴有前半足增宽，严重的(足母)外翻，可使第二趾叠架在(足母)趾之上，第一跖骨头内侧伴有“(足母)囊炎”。

 

    锤状趾：近节趾间关节挛缩，足趾形如锤状。

 

    2.触诊 踝与足部软组织较薄，当检查时局限性压痛点往往就是病灶的位置。在跟腱止点处压痛，可能是跟腱滑囊炎；在跟骨蹠面正中偏后压痛，可能是跟骨骨刺或脂肪垫病变。跟腱断裂时，可在皮下触及一横沟。腓骨长短肌腱滑脱可在外踝后方触及肌腱弹跳。足背及腔后动脉的搏动，应注意两侧对比。

 

    3.踝关节与足活动度检查 踝关节中立位为足与小腿间呈90°角，而无足内翻或外翻。足的中立位不易确定。

 

    踝与足部关节活动度（图38）如下：

   

    踝关节：背屈20°～30°，跖屈40°～50°距下关节：内翻30°，外翻30°～35°跖趾关节：尤以(足母)趾为最重要，正常背屈约45°，跖屈30°～40°

 

    4.特殊检查

 

    （1）捏小腿三头肌试验：患者俯卧，足垂床缘下，医生用手捏患肢小腿三头肌肌腹，正常时可产生足跖屈，如无足跖屈为阳性。提示跟腱断裂。

 

    （2）足前横向挤压试验：患者仰卧，医生用双手对患足前部两侧作横向用力挤压，如出现疼痛为阳性，提示跖骨骨折、跖间肌损伤。